专业的注意力测评
家长问卷评估表
注意力缺陷
多动冲动
对立违抗障碍
行为约束
焦虑/抑郁
学习及人际关系
填写真实信息
1. 不注意细节或因粗心出错(如:在做作业中)
从不
偶尔
经常
总是
2. 难以在完成任务中保持注意力集中
从不
偶尔
经常
总是
3. 当与他直接说话时似乎不在听
从不
偶尔
经常
总是
4. 不能遵守一系列要求,不能完成任务
从不
偶尔
经常
总是
5. 不能主动组织任务和各种活动
从不
偶尔
经常
总是
6. 躲避、不喜欢或不要做需费脑子的事情
从不
偶尔
经常
总是
7. 丢失任务或活动所必需的东西(如玩具、作业、铅笔、书)
从不
偶尔
经常
总是
8. 容易被噪音或其他事情分心
从不
偶尔
经常
总是
9. 日常活动中易健忘
从不
偶尔
经常
总是
1. 在座位上手脚常常挪动
从不
偶尔
经常
总是
2. 当家长要求其坐在座位上时,自行离开
从不
偶尔
经常
总是
3. 当家长要求其坐在座位上时,四处跑动或爬动
从不
偶尔
经常
总是
4. 难以玩或开始安静类的游戏
从不
偶尔
经常
总是
5. 总是要动或犹如被马达驱动
从不
偶尔
经常
总是
6. 说话过多
从不
偶尔
经常
总是
7. 提问尚未结束,回答已经出口
从不
偶尔
经常
总是
8. 喜欢的活动轮流排队中等不及要上
从不
偶尔
经常
总是
9. 打扰别人的谈话或活动
从不
偶尔
经常
总是
1. 与成年人争执
从不
偶尔
经常
总是
2. 发脾气
从不
偶尔
经常
总是
3. 常不遵守或不愿意执行成年人的要求或规则
从不
偶尔
经常
总是
4. 故意打扰别人
从不
偶尔
经常
总是
5. 把自己的错误或不好的行为怪在别人身上
从不
偶尔
经常
总是
6. 情绪容易激动,易被人惹烦
从不
偶尔
经常
总是
7. 易有脾气或埋怨别人
从不
偶尔
经常
总是
8. 记仇并要跟别人扯皮
从不
偶尔
经常
总是
9. 吓唬,欺负或威胁别人
从不
偶尔
经常
总是
1. 发起身体上的争斗
从不
偶尔
经常
总是
2. 用说谎逃避麻烦或任务
从不
偶尔
经常
总是
3. 不经许可而逃学(缺课)
从不
偶尔
经常
总是
4. 肢体上待人不友善
从不
偶尔
经常
总是
5. 偷一些钱或东西
从不
偶尔
经常
总是
6. 故意打坏他人东西
从不
偶尔
经常
总是
7. 对待动物行为上不友善
从不
偶尔
经常
总是
8. 喜欢点燃物品
从不
偶尔
经常
总是
9. 喜欢未经允许进入他人的家中,店铺,或车子内
从不
偶尔
经常
总是
1. 没经过允许而在外过夜
从不
偶尔
经常
总是
2. 负气离家
从不
偶尔
经常
总是
3. 有时害怕、忧愁或焦虑
从不
偶尔
经常
总是
4. 因怕犯错误而不敢尝试新事物
从不
偶尔
经常
总是
5. 感到自己能力差或自卑
从不
偶尔
经常
总是
6. 常常自责,感到内疚
从不
偶尔
经常
总是
7. 感到孤独、无助、不被喜爱;抱怨"人家不喜欢他/她"
从不
偶尔
经常
总是
8. 常常悲伤或不开心
从不
偶尔
经常
总是
9. 强烈自我感觉,容易窘迫
从不
偶尔
经常
总是
1. 总的学习情况如何?(班级排名)
优秀
中上
中等
有些差
很差
2. 阅读情况如何?(语文和英语成绩)
优秀
中上
中等
有些差
很差
3. 写字情况如何?(字体是否整洁)
优秀
中上
中等
有些差
很差
4. 数学情况如何?(数学成绩)
优秀
中上
中等
有些差
很差
5. 与父母之间关系如何?(是否听从父母安排)
优秀
中上
中等
有些差
很差
6. 与兄弟姐妹关系如何?
优秀
中上
中等
有些差
很差
7. 与玩伴之间关系如何?
优秀
中上
中等
有些差
很差
8. 公众活动游戏的参与情况如何?
优秀
中上
中等
有些差
很差
孩子年龄(周岁):
所在城市(请填中文):
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